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绿地东北亚国际博览城五号地块住宅项目“8.3”起重伤害事故调查报告

发布日期: 2021- 01- 12字号:[ ]

2020年8月3日7点40分,位于哈尔滨市松北区的绿地东北亚国际博览城五号地住宅项目发生一起起重伤害事故,造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经松北区人民政府授权,成立了由松北区应急管理局、松北区建设局、松北区公安分局、松北区民政和人力资源社会保障局、松北区总工会组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位及事故发生工程概况

(一)事故发生单位概况

黑龙江省文运建筑劳务有限公司成立于2017年3月14日;住所:鸡西市鸡冠区向阳办胜亚3-2-3-1;法定代表人:高成运;注册资本:500万元;营业期限:长期;经营范围:建筑劳务分包,房屋建筑,建筑装饰,防腐保温工程服务,园林绿化工程服务,景观和绿地设施工程施工,绿化管理服务,物业管理服务,煤炭制品批发零售。具有建筑施工安全生产许可证和施工劳务资质证书。

电话:1892989777             邮政编码:158100

(二)事故发生工程概况

工程名称:绿地东北亚国际博览城5#地块土建劳务分包合同

建设单位:绿地国贸哈尔滨房地产开发有限公司

总包单位(甲方):兴润建设集团有限公司(简称兴润公司)

劳务分包单位(乙方):黑龙江省文运建筑劳务有限公司(简称文运公司)

监理单位:黑龙江省中阳建设工程监理有限公司(简称中阳公司)

工程地点:哈尔滨市松北区,东西临近松浦大道、东北亚大街;南北临近中源大道、滨水大道。

承包范围:单体施工蓝图建筑物外墙2m范围内的承包范围以内的所有人工、机械、辅助材料等、周转材料,满足安全文明施工所需的一切工作,其他分包单位所需的配合工作。

合同规定事故相关责任:1.因乙方原因如在施工过程中出现人员或财产安全事故,由乙方自己负责相应的法律责任及经济损失,甲方不负任何责任;2.乙方负责材料设备到场后的卸货、验收、仓储、保管、搬运,相应费用均包含在合同总价中;3.乙方负责此项目施工期间的安全管理,如因乙方采取的安全措施不当,违反安全生产管理制度的有关安全操作规程、规定以及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的,均由乙方承担造成的经济损失及法律责任。

(三)事故吊车情况

1.事故吊车为车牌号黑AG5773的中联牌重型非载货专项作业车。2012年3月8日出厂,2012年3月30日落户,原车主为元春铭,现车主王学庆于2019年12月12日二手交易落户,检验有效期至2021年3月。该车吊具由上海市建筑科学研究院有限公司进行检测并出具检测报告。

2.事故吊车车主王学庆,与文运公司签订卸车合同,租金由文运公司支付。王学庆自述:一般每20天左右自己对吊车保养一次,检查底盘大臂螺丝、钢丝绳等,对大臂注入润滑油,未见吊臂外伤和异常。

3.事故吊车司机王伟杰,受车主王学庆雇佣,具有汽车式起重机操作证。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2020年8月3日早上7时左右,在哈尔滨市松北区绿地东北亚国际博览城五号地住宅项目13 号和14号楼之间,吊车头朝西,货车头朝东偏右对向停好位置,货车上装载了13捆圆盘钢筋,下层放10捆,上层放3捆,每盘钢筋重约两吨左右。吊车操作员王伟杰在车上操作吊车,两名工人在货车上挂钩,一名工人在车下摘钩。王伟杰在车上看不到货车上的钢筋,只能看到挂钩的工人,他们之间通过手势沟通,没有对讲机。事发前王伟杰已经吊运了7次9捆钢筋,前两吊都是两捆钢筋一起吊,车上还剩4捆钢筋。开始第8次吊运时,王伟杰伸一个手指示意吊一捆钢筋,工人伊龙却挂上了车厢尾部第二排的两捆钢筋,一名工人站在车大箱前部位置,伊龙站在左侧最后一盘钢筋上示意起吊。当时王伟杰操作吊车吊臂伸出3节,幅度45度。7:40左右,王伟杰操作起钩,钢丝绳刚拉紧,钢筋还未吊起,吊臂第三节中间偏上位置突然断裂折臂,断裂处还有连接,吊臂前端下坠,吊钩砸中站在车厢左后方的伊龙右小腿,伊龙扒在钢筋上不停呻吟意识清醒。(见图一~图二)

(二)事故救援情况

事故发生后,王伟杰立刻下车进行施救,并报告了车主王学庆,现场工人打了120救援电话,半小时后救护车赶到。8:30许,王学庆联系的另一台吊车到达现场,吊起折断的吊臂,伊龙被抬到救护车上,在送往医院途中经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡,死者伊龙,男,31岁,户籍哈尔滨市阿城区红星乡振兴村振兴屯三组,系文运公司工人。事故造成直接经济损失112.7万元(抚恤款83万元,事故罚款29.7万元)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)技术鉴定情况

哈尔滨市安全生产技术服务协会出具《松北区“8.3”起重机折臂事故技术鉴定报告》,根据鉴定情况分析:

1.对折断吊臂拆卸分离后发现,吊车第三节伸缩臂折断处箱型截面上部两侧均可见约8cm长陈旧性锈蚀痕迹,此处钢板存在陈旧性裂缝。

2.从事故吊车计算机系统中调出数据分析,事发当天从7:23至7:40,吊车已经吊卸作业多次,每次作业时起重力矩限位器均处于关闭状态,每次实际荷载都达额定荷载的110%以上。

3.从事故吊车计算机系统中调出数据确定,事故发生时吊臂长度28.5米,角度指示器45度,此时额定起重量2.3吨,实际吊重为5.03吨,实际荷载达额定荷载量的218%,超载118%。

(二)事故发生的直接原因

事故吊车吊臂存在陈旧性裂缝;最后一次吊卸时,工人伊龙违章站在吊臂作业下方指挥吊车,挂上两捆钢筋造成严重超载;王伟杰违章操作,始终关闭吊车的起重力矩限位器进行超重吊卸作业;最终起吊时吊臂折断,砸中站在车厢后部的伊龙,造成伊龙在送往医院途中经抢救无效死亡。

(三)事故发生的间接原因

1.事故吊车车主王学庆对吊车的维护保养不到位,未能发现吊臂存在裂缝的安全隐患。

2.黑龙江省文运建筑劳务有限公司对施工现场的安全管理不到位,对工人的安全教育和安全技术交底不到位,工人未取得起重司索指挥特种作业证站在吊臂下指挥吊车,司机违章超重起重作业。

3.总包单位兴润公司和监理单位中阳公司的各级安全管理人员对施工现场的安全监督检查不到位,未能及时发现工人无证站在吊臂下指挥吊车,司机超重吊卸的违章行为。

(四)事故性质

事故调查组通过现场勘查、当事人陈述、对相关人员询问、查阅相关资料等工作,认定此起事故为一起一般性生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任单位、责任者的处理建议

(一)对事故责任单位的责任认定及处理

黑龙江省文运建筑劳务有限公司对施工现场的安全管理不到位,对工人的安全教育和安全技术交底不到位,工人无起重司索指挥特种作业证指挥吊车,司机违章超重起重作业,最终导致事故发生,造成一名工人死亡。对此起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一项和第四十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,给予该公司罚款贰拾伍万元人民币的行政处罚。

(二)对相关责任人的责任认定及处理

    1.免于追究责任人员

伊龙,黑龙江省文运建筑劳务有限公司工人。安全意识淡薄,无证指挥吊车;最后一次吊卸时,挂上两捆钢筋造成严重超载;违章站在吊臂作业下方;最终起吊时吊臂折断,造成伊龙经抢救无效死亡。对此次事故的发生负有直接责任,鉴于该人在事故中已经死亡,免于追究其责任。

2.追究刑事责任人员

王伟杰,事故吊车司机。违章操作,冒险作业,始终关闭吊车的起重力矩限位器进行超重吊卸作业;最终起吊时吊臂折断,造成一名工人死亡,对事故的发生负有直接责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定,涉嫌犯罪,建议公安机关立案侦查,追究其刑事责任。

3.追究行政责任人员

(1)高成运,黑龙江省文运建筑劳务有限公司法人代表兼项目经理,负责该公司的全面工作。对该公司员工的教育、监督、管理不到位,对员工未认真履行安全生产职责情况失察,没有全面督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,给予其罚款壹万捌仟元人民币的行政处罚。

(2)常忠信,黑龙江省文运建筑劳务有限公司安全员,负责该工程劳务公司的生产和安全工作。对工人的安全教育和安全技术交底不到位,工人无起重司索指挥特种作业证指挥吊车,司机违章超重起重作业。对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,给予其警告,并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

(3)邢景权,兴润建设集团有限公司安全总监,负责该工程总包单位的全面工作。对施工现场的安全监督检查不到位,未能及时发现工人无证站在吊臂下指挥,司机超重吊卸的违章行为。对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,给予其警告,并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

(4)雷长生,兴润建设集团有限公司安全员,负责该工程总包单位的安全管理工作。对施工现场的安全监督检查不到位,未能及时发现工人无证站在吊臂下指挥,司机超重吊卸的违章行为。对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,给予其警告,并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

(5)张占杰,黑龙江中阳建设工程监理有限公司安全监理,负责该工程的安全监理工作。对施工现场的安全监督检查不到位,未能及时发现工人无证站在吊臂下指挥,司机超重吊卸的违章行为。对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,给予其警告,并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。  

(6)王学庆,事故吊车车主。对吊车的维护保养不到位,未能发现吊臂存在裂缝的安全隐患,最终吊臂折断,造成一名工人死亡,对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,给予其警告,并处罚款玖仟元人民币的行政处罚。   

六、事故防范和整改措施

 (一)黑龙江省文运建筑劳务有限公司要深刻反省此起事故教训,举一反三,加强工人的安全教育培训工作,提高安全防范意识;对施工人员做好安全技术交底,按交底要求施工操作,重点加强吊装作业的安全管理工作,要严格按照起重作业“十不吊”作业,坚决制止关闭力矩限位器吊装行为,当不知道荷载的精确质量时,负责作业的人员要确保吊起的荷载不超过额定荷载,起重机械不得吊起超过额定荷载的物品;在吊装作业中,吊杆下、吊物下、被吊物起吊前区、导向三角区、井绳周围吊钩下或受力方向等都十分危险,必须全员躲开,不但自己要时刻注意,还需要互相提醒、检查落实、以防不测,防止类似事故再次发生。

(二)兴润建设集团有限公司要落实安全主体责任。无论是本单位员工还是外单位员工,总包单位都要尽职尽责,承担总包单位的责任和义务。全面加强起重设备的安全管理,在进行重要工序施工前,一定要制定好有关的安全措施并认真贯彻执行;加强作业过程的监护,加强对现场监护人员的责任心教育和考核,现场监护人员必须认真履行监护人员职责;坚决制止违反操作规程,任凭经验野蛮施工;杜绝“三违”,使施工处于安全有序的作业环境中,把一切事故的苗头消灭在萌芽状态。

(三)黑龙江中阳建设工程监理有限公司要认真吸取事故教训,强化安全生产监理责任意识,进一步落实监理工作责任制,严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责;牵头组织对起重设备进行全面的安全大检查,防止存在安全隐患的起重设备进入施工现场,加强安全监理人员素质和巡查力度,杜绝违章行为,消除事故隐患。

绿地东北亚国际博览城五号地块住宅项目

“8.3”起重伤害事故调查组

2020年11月2日

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