黑龙江金色果实供应链有限公司钢结构工程“7.31”高处坠落事故调查报告

2021年07月31日12时50分许，位于哈尔滨市松北区高新技术开发区智谷五街的黑龙江金色果实供应链有限公司钢结构工程发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡，直接经济损失145.348万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经松北区人民政府授权，成立了由松北区应急管理局、松北区住房和城乡建设局、松北区公安分局、松北区民政和人力资源社会保障局、松北区总工会组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及工程概况

（一）事故发生单位概况

黑龙江多美建筑工程有限公司成立于2017年5月20日，注册资本：4000万元，类型：有限责任公司，法定代表人：慈亚杰，营业期限：长期，统一社会信用代码：91230103MA19EFK95U，住所：黑龙江省哈尔滨市南岗区兴达路32-4号e2栋2单元31层4号，经营范围：建筑工程、市政工程、室内外装饰工程、钢结构工程、幕墙工程、水利工程、园林绿化工程设计及施工、消防工程、楼宇智能化工程、桥梁工程、防水工程、防腐工程、保温工程施工；批发兼零售：门窗、五金、建筑材料。具有建筑施工安全生产许可证；具有建筑业企业资质证书，资质等级：钢结构工程专业承包三级，建筑工程施工总承包三级。

（二）事故发生工程概况

工程名称：黑龙江省金色果实项目厂房钢结构工程

建设单位：黑龙江省金色果实供应链有限公司（简称金色果实公司）

总包单位：黑龙江省铁诚建设工程有限公司（简称铁诚公司）

钢结构供货单位：哈尔滨京华通轻钢彩板有限公司

钢结构施工单位：黑龙江多美建筑工程有限公司（简称多美公司）

监理单位：哈尔滨市建发建设监理有限公司

工程地点：哈尔滨市松北高新区214路与186路交口

工程范围：钢结构部分加工、制作、运输安装，彩钢加工、制作、运输、安装，楼层板加工制作安装及钢结构轻工辅料。

金色果实公司将钢结构工程委托给多美公司承包施工，《施工现场安全管理协议书》中规定：发生生产安全事故均由多美公司负全部责任并承担一切经济赔偿责任。

(三）事故发生现场情况

事故发生在哈尔滨市松北区高新技术开发区智谷五街的黑龙江省金色果实项目厂房钢结构工程施工现场，该工程配餐加工车间为钢结构框架，地上共五层地下一层，设置六个钢结构楼梯，四个在楼内，两个在楼外侧；楼外侧的楼梯只修建了地面以上部分，地下未修建楼梯，只预留楼体井，楼梯井深5米，楼梯井四周设置钢管临边防护。

事发前该车间西北角一楼的钢结构楼梯下方，在楼梯井上垂直楼梯铺设了一块木跳板（长3.5米，宽0.25米），用于施工期间焊接钢结构楼梯的作业面。跳板一端搭在室外地面，一端搭在墙沿约7厘米。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年7月31日早上6:30分许，多美公司打磨工杨光要进入配餐加工车间二楼靠近西北角室外楼梯的位置施工。杨光未走楼内楼梯安全通道上楼，而是抄近道走车间西北角的室外楼梯。他背着一捆焊把线翻过楼梯井防护，踩着木跳板准备上楼梯时，不慎连人带跳板一起坠落至5米深的地下室。

（二）事故救援情况

事故发生时，电焊工刘金喜在车间西侧10多米位置正好看到打磨工杨光背着一捆焊把线，踩在一楼跳板上从楼梯井坠落到地下室，跳板也一同坠落。刘金喜立刻喊人施救，在楼梯井上看到杨光趴在地下室地上一动不动，身下压着跳板，安全帽掉在一旁。刘金喜和3名工友立即下到地下室，将杨光翻过身，他耳朵出血，有呼吸无意识。工人将杨光抬到地面，用工地的面包车送往松北医大四院抢救，因伤势严重于8时许转院至哈医大二院抢救，大概中午12时许，医生确认杨光经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者杨光，男，50岁，户籍哈尔滨市香坊区通天街29号果园星城E4栋6单元803室，系多美公司打磨工。事故造成直接经济损失145.348万元（抚恤款116万元，事故罚款29.348万元）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

打磨工杨光安全意识淡薄，为图方便抄近道，背着一捆焊把线擅自翻越楼梯井边的防护，踩着铺设不稳固的木跳板准备上楼梯。由于跳板宽度不足，附着点未进行刚性紧固，一端仅搭在墙沿7厘米，稳固性差。杨光从跳板迈向楼梯时，不慎连人带跳板一起坠落至5米深的地下室，导致事故发生。

（二）事故发生的间接原因

1.多美公司对施工现场安全管理不到位，钢结构楼梯焊接结束后未将作业跳板及时撤除，致使工人将存在生产安全事故隐患的跳板当作临时通道；对工人的安全生产教育和安全技术交底不到位，导致工人缺乏安全风险意识，忽视跳板存在的危险因素，冒险进入危险区域。

2.安全管理人员未能及时排查并消除事发跳板存在的生产安全事故隐患；对工人安全生产教育和安全技术交底不到位情况失察漏管。

3.金色果实公司未按《建筑法》规定通过总包单位铁诚公司分包钢结构工程，而是违法将钢结构工程肢解发包给多美公司，造成整个工程建设在安全管理上缺乏应有的统筹协调，施工现场秩序混乱、责任不清，严重影响工程建设安全。

（三）事故性质

事故调查组通过现场勘查、当事人陈述、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，认定此起事故为一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理

1.黑龙江多美建筑工程有限公司对施工现场安全管理不到位，钢结构楼梯焊接结束后未将作业跳板及时撤除，致使工人将存在生产安全事故隐患的跳板当作临时通道；对工人的安全生产教育和安全技术交底不到位，导致工人缺乏安全风险意识，忽视跳板存在的危险因素，冒险进入危险区域，最终导致事故发生，造成一名工人死亡。对此起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，给予该公司罚款贰拾伍万元人民币的行政处罚。

2.金色果实公司违法将钢结构工程肢解发包给多美公司，造成整个工程建设在安全管理上缺乏应有的统筹协调，施工现场秩序混乱、责任不清，严重影响工程建设安全。对此起事故的发生负有责任。建议哈尔滨新区管理委员会综合行政执法总队对金色果实公司肢解发包行为进行行政处罚。

（二）对相关责任人的责任认定及处理

1．免于追究责任人员

杨光，黑龙江多美建筑工程有限公司打磨工。安全意识淡薄，为图方便抄近道，背着一捆焊把线擅自翻越楼梯井防护，踩着铺设不稳固的木跳板上楼梯时，不慎连人带跳板一起坠落至5米深的地下室，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于该人在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2．追究行政责任人员

（1）慈亚杰，黑龙江多美建筑工程有限公司法定代表人兼项目经理，负责该公司的全面工作。对该公司员工的教育、监督、管理不到位，对公司员工未认真履行安全生产职责情况失察，没有全面督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予其罚款壹万伍仟肆佰捌拾元人民币（上一年年收入51600元的30%）的行政处罚。

（2）王立春，黑龙江多美建筑工程有限公司施工现场安全员，负责施工现场安全管理的全面工作。未能及时排查并消除事发跳板存在的生产安全事故隐患；对工人安全生产教育和安全技术交底不到位情况失察漏管，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）、（二）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款玖仟元人民币的行政处罚。

（3）张文，黑龙江省铁诚建设工程有限公司安全员，负责该工程总包单位的安全管理工作。未能及时排查并消除事发跳板存在的生产安全事故隐患；对工人安全生产教育和安全技术交底不到位情况失察漏管，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（4）刘文浩，哈尔滨市建发建设监理有限公司总监，负责该监理工程的全面工作。未能及时排查并消除事发跳板存在的生产安全事故隐患；对工人安全生产教育和安全技术交底不到位情况失察漏管，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（5）郑雷雷，黑龙江省金色果实供应链有限公司项目负责人，负责建设单位在施工现场的全面工作。违法将钢结构工程肢解发包给多美公司，对施工单位在管理上存在的漏洞失察漏管，没有督促、检查施工单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款玖仟元人民币的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）黑龙江多美建筑工程有限公司应深刻吸取此次事故中的教训，针对此次事故中暴露出来的问题做出深入总结和深刻反思。认真落实安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度，加强施工现场的安全管理工作：1.拆除存在安全隐患的跳板，加固洞口临边围挡和护栏，对存在高处坠落事故隐患区域设置水平防护网，确保安全管理到位；2.更新施工人员的劳动防护用品，要求进入施工现场的工人必须正确佩戴安全帽和安全带，让安全防护用品真正起到安全防护作用；3.施工单位要完善施工人员三级教育制度，提高工人的安全意识，做到不培训不上岗，不教育不施工，并做到理论与实际相结合；4.加强安全员对各项安全隐患的监管，全面抓好安全检查工作，对施工现场存在的安全隐患及时进行整改，确保施工人员的生命财产安全。

（二）黑龙江省铁诚建设工程有限公司要全面加强项目安全管理，落实安全主体责任。无论是本单位员工还是其他单位员工，总包单位都要尽职尽责，承担总包单位的责任和义务。加强全员安全教育，全面提升员工安全素质，落实安全检查和隐患排查制度，加大对施工现场组织领导，保障安全生产资金的投入和监控检查的力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违章操作行为，把一切事故的苗头消灭在萌芽状态。

（三）哈尔滨市建发建设监理有限公司要认真吸取事故教训，强化安全生产监理责任意识，进一步落实监理工作责任制，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责；加强日常巡查巡检工作，发现安全隐患要立即整改，杜绝工人违章作业行为，严防类似事故再次发生。

（四）黑龙江省金色果实供应链有限公司要吸取事故教训深刻反省，建设单位要牵头抓好整个项目的安全生产工作，督促总包单位、施工单位和监理单位认真履行好安全生产主体责任和监管职责，统筹协调好整个项目每一个环节、每一个部位的安全管理，及时发现和解决施工中存在的安全隐患和问题；要加强与总包单位、监理单位、施工单位的工作联系和协调，避免安全管理上的工作脱节和漏洞；要加大对施工现场安全生产的监督检查力度，确保整个项目文明施工,安全生产。

黑龙江金色果实供应链有限公司

钢结构工程“7.31”高处坠落事故调查组

2021年12月1日