哈尔滨自贸区基础建设一期二标工程规划212、180桥梁桩基工程“4.23”物体打击事故调查报告

2021年04月23日13时10分许，位于哈尔滨市松北区规划212路桥梁桩基工程施工现场发生一起物体打击事故，造成一名工人死亡，直接经济损失109.43万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经松北区人民政府授权，成立了由松北区应急管理局、松北区住房和城乡建设局、松北区公安分局、松北区民政和人力资源社会保障局、松北区总工会组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及工程概况

（一）事故发生单位概况

黑龙江中佰建设工程有限公司成立于2019年5月13日；类型：有限责任公司；法定代表人：董忠焰；注册资本：6000万元；营业期限：2019年5月13日至2039年5月12日；经营范围：房屋建筑工程施工，土石方工程施工，装饰装修设计与施工，钢结构工程，消防设施工程设计与施工，建筑幕墙工程设计与施工，机电设备安装工程施工，金属门窗工程施工，市政公用工程施工，建筑工程施工，机电工程施工，环保工程施工，防水防腐保温工程。具有建筑施工安全生产许可证，具有资质等级：消防设施工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、建筑装修装饰工程等专业承包二级，环保工程、建筑工程施工总承包、钢结构工程、市政公用工程施工总承包、机电工程施工总承包、建筑机电安装工程、公路路面工程，公路基础工程，地基基础工程等专业承包三级，施工劳务不分等级。

（二）事故发生工程概况

工程名称：哈尔滨自贸区基础建设一期二标工程规划212、180桥梁桩基工程专业分包

建设单位：哈尔滨高新技术产业开发区基础设施开发建设有限公司

总包单位：中铁三局集团有限公司哈尔滨分公司

分包单位：黑龙江中佰建设工程有限公司

监理单位：哈尔滨工业大学建设工程项目管理公司

签订日期：2020年12月

总包单位与分包单位签订《安全生产管理协议》中规定：在施工期间乙方必须严格按安全操作规程操作及指挥机械作业，并对机械作业过程中所有安全负责。如出现机械、人员及其他责任事故，由乙方承担。

该工程根据《哈尔滨新区（江北一体化发展区）投资项目承诺制信用监管实施办法（实行）》第二条规定“一会三函”模式组织开工建设。

(三）事故发生现场情况

事故发生地点位于松北区规划212路桥梁PM1号桥台基坑内，基坑长55米，宽5米，深4米，基坑内有8个桩头，桩头直径1.2米，高2米，事发桩头为5号桩头。

(四）破桩头定义及施工工艺

破桩头定义：浇注灌注桩时，灌注桩顶标高应高于设计桩顶标高，以保证桩头混凝土强度，但高于桩顶设计标高的桩头部分在浇筑时水泥浆向上返，桩头强度难以保证，在后续工序施工时必须予以凿除，凿除这部分桩头混凝土的工作叫作"破桩头"。施工工艺要求工人用风镐破除桩头钢筋保护层混凝土，露出桩头内的钢筋，在桩头标高位置凿3-4个孔，钉入涨塞将桩头涨裂，再用勾机将桩头上部无钢筋混凝土勾倒。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年04月23日下午，位于松北区规划212路桥梁的施工现场，工人马殿喜与包志江在PM1号桥台基坑内进行破桩头作业。13时10分，包志江所破的5号桩头根部约半米高的钢筋已经基本露出，桩头上部为直径约1.2米，高约1.5米的无钢筋混凝土。当包志江站在桩头东南面用风镐破除5号桩头根部残余混凝土时，桩头上部东南面一块约一米长混凝土块突然脱落，砸中包志江头部，并将风镐气管砸漏。正在破除7号桩头的工人马殿喜听到风镐气管漏气的声音前去查看，看到包志江头北脚南侧躺在基坑内，头部大量流血，有呼吸无意识，脱落的混凝土碎块和安全帽掉落在包志江头部上方。

（二）事故救援情况

事故发生后，马殿喜立刻喊附近工人过来施救，13时15分，工人毕学强拨打了120急救电话，工人们将包志江抬到地面。13时30分，120救护车赶到，经医护人员抢救后确认包志江死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者包志江，男，52岁，户籍内蒙古自治区通辽市奈曼旗八仙筒镇提木筒村，系黑龙江中佰建设工程有限公司破桩头工人。事故造成直接经济损失109.43万元（抚恤款80万元，事故罚款29.43万元）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

破桩头工人包志江未能保证安全的情况下使用风镐采取挖根破桩头作业，未与桩头保持足够安全距离；风镐震动比较大，震动造成桩头上部无钢筋混凝土大块脱落砸中包志江，导致事故发生。

（二）事故发生的间接原因

各事故相关单位安全管理人员未认真履行安全管理职责，未建立破桩头作业安全操作规程；未对破桩头工人进行安全技术交底和安全教育培训，对安全隐患评估不足；对施工现场安全监管不到位，未及时发现并制止工人破桩头时的不安全作业行为。

（三）事故性质

事故调查组通过现场勘查、当事人陈述、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，认定此起事故为一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理

黑龙江中佰建设工程有限公司未认真履行安全管理职责，日常安全管理不到位，对工人的安全技术交底和安全教育培训不到位，对安全隐患评估不足，对施工现场安全监管不到位，未及时发现并制止工人破桩头时的不安全作业行为，最终导致事故发生，造成一名工人死亡。对此起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，给予该公司罚款贰拾伍万元人民币的行政处罚。

（二）对相关责任人的责任认定及处理

1．免于追究责任人员

包志江，黑龙江中佰建设工程有限公司破桩头工人。安全意识淡薄，对事故隐患评估不足，未能保证安全的情况下使用风镐采取挖根破桩头作业，且未与桩头保持足够安全距离；风镐震动造成桩头上部无钢筋混凝土大块脱落砸中包志江，导致事故发生。对此次事故的发生负有直接责任，鉴于该人在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2．追究行政责任人员

（1）董忠焰，黑龙江中佰建设工程有限公司法定代表人总经理，负责该公司的全面工作，是公司安全生产第一责任人。对该公司员工的教育、监督、管理不到位，对公司员工未认真履行安全生产职责情况失察，没有全面督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予其罚款壹万伍仟叁佰元人民币（上一年年收入51000元的30%）的行政处罚。

（2）战玉玺，黑龙江中佰建设工程有限公司项目经理，负责该工程的全面工作。未认真检查本项目的安全生产工作，未建立破桩头作业安全操作规程，未严格落实对破桩头工人的安全技术交底和安全教育培训工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。

（3）随永立，黑龙江中佰建设工程有限公司安全员，负责该工程的安全管理工作。未建立破桩头作业安全操作规程；未对破桩头工人进行安全技术交底和安全教育；对施工现场的安全监督检查不到位，未及时发现并制止工人破桩头时的不安全作业行为，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款玖仟元人民币的行政处罚。

（4）吕维宇，中铁三局集团有限公司哈尔滨分公司安全总监，负责该工程的总包单位的安全管理工作。未认真落实对分包单位的安全管理工作，对分包单位未建立破桩头作业安全操作规程情况失察；对分包单位员工的安全技术交底和安全教育培训不到位，未认真检查并及时消除施工现场存在的安全隐患，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。建议该单位给予其纪律处分。

（5）王滨宇，哈尔滨工业大学建设工程项目管理公司总监，负责该工程监理的全面工作。未认真落实该项目安全监理工作，对分包单位未建立破桩头作业安全操作规程情况失察；安全巡查中未及时发现并制止工人破桩头时的不安全作业行为，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。建议该单位给予其纪律处分。

（6）邓海涛，哈尔滨高新技术产业开发区基础设施开发建设有限公司项目负责人，负责建设单位在施工现场的安全管理工作。对施工单位在管理上存在的漏洞失察漏管，没有督促、检查施工单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。建议该单位给予其纪律处分。

六、事故防范和整改措施建议

（一）黑龙江中佰建设工程有限公司深刻吸取此次事故中的教训，针对此次事故中暴露出来的问题做出深入总结和深刻反思。认真落实安全生产责任制，加强现场的安全管理工作，加大安全检查力度，对施工现场存在的安全隐患及时进行整改。在进行特殊作业包括破桩头作业前，加强岗前教育和安全交底等工作，制定安全操作规程和施工方案，由安全员对施工人员进行专门安全教育，务必使作业人员了解施工中可能存在的危险因素，掌握安全防护的对策和措施，提高员工的安全意识和风险意识。特殊作业区域安全员要做到勤查、勤看加大巡查力度，有效的防范和遏制安全生产事故的发生，真正把安全生产法规和各项制度措施落实到实处，确保施工人员的生命财产安全。

（二）中铁三局集团有限公司哈尔滨分公司要全面加强项目安全管理，落实安全主体责任。无论是本单位员工还是分包单位员工，总包单位都要尽职尽责，承担总包单位的责任和义务。加强全员安全教育，全面提升员工安全素质，落实安全检查和隐患排查制度，加大对施工现场组织领导、力量投入和监控检查的力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违章操作行为，把一切事故的苗头消灭在萌芽状态。

（三）哈尔滨工业大学建设工程项目管理公司要认真吸取事故教训，强化安全生产监理责任意识，进一步落实监理工作责任制，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责；加强日常巡查巡检工作，发现安全隐患要立即整改，杜绝工人违章作业行为，严防类似事故再次发生。

（四）哈尔滨高新技术产业开发区基础设施开发建设有限公司要吸取教训深刻反省，要牵头抓好整个项目的安全生产工作，督促施工单位和监理单位认真履行好安全生产主体责任和监管职责，切实加强对整个项目每一个环节、每一个部位的安全管理，及时发现和解决施工中存在的安全隐患和问题；要加强与监理单位、施工单位的工作联系和协调，避免出现为抢工期造成安全管理上的工作脱节和漏洞；要加大对施工现场安全生产的监督检查力度，确保整个项目文明施工,安全生产。

所有事故相关单位要进一步提高对安全生产工作的认识，依法履行各自的安全生产工作职责，认真梳理思想上和工作上存在的疏漏，改进工作，发挥齐抓共管的作用，共同做好每个施工环节的安全生产工作。

哈尔滨自贸区基础建设一期二标工程规划212、

180桥梁桩基工程“4.23”物体打击事故调查组

2021年8月10日