2020年3月16日下午16:40左右，位于哈尔滨市松北区对青山镇东民主街118号的哈尔滨市鑫昌电线电缆制造有限公司发生一起坠落亡人事故，造成一名工人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经松北区人民政府授权，成立了由松北区应急管理局、松北区公安分局、松北区人力资源和社会保障局、松北区总工会组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

哈尔滨市鑫昌电线电缆制造有限公司成立于2004年12月8日，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：哈尔滨市松北区对青山镇东民主街118号，法定代表人：王玉皓，注册资本：壹亿零壹佰万元，业务范围：铜、铝、铝合金加工制造，高低压电力电缆、通讯电缆、广播有线电视电缆、架空绞线、电力器材、通讯器材、广播有线器材、铜芯高导电率铝绞线、铝合金芯铝绞线、铝合金绞线、橡套电缆、控制电缆、计算机电缆的制造与经营。具有全国工业产品生产许可证。

二、事故发生经过和救援情况

2020年3月16日下午16:40左右，哈尔滨市鑫昌电线电缆制造有限公司人力资源和采购部经理吴桂艳在办公楼3楼开完会后与销售内勤丁立荣例行对办公楼和车间进行检查，主要检查安全，卫生和疫情期间的消毒情况。当吴桂艳检查完3楼的厕所时，听到隔壁的高压车间里有声音就走进车间查看。当吴桂艳进车间走了3米多时，看到在高压交连牵引机后方一个人正身体后仰摔倒，头部着地，吴桂艳让丁立荣赶快去叫人，吴桂艳上前看到装卸勤杂工张一群头东北脚西南仰面躺在地上，不断的口吐鲜血，意识不清，帽子和一只鞋脱落，一个转椅和一个木凳倒在伤者旁边。吴桂艳立刻拨打了120急救电话，然后向生产副总经理孙龙报告了情况，随后吴桂艳按照120接线员的指挥对张一群采取急救措施。大概17:10左右120救护车赶到，将伤者送往哈医大一院抢救，吴桂艳于20:32拨打了区应急局电话报告事故情况。当日晚21时，吴桂艳回到抢救室门口，家属告诉她张一群经抢救无效死亡。吴桂艳于22：47报告了派出所；大概23时左右，区应急局和区公安分局同志赶到事发公司勘察现场了解情况。

三、现场勘验情况

事发现场在高压车间，高压车间从2019年10月下旬至事故发生一直处于停工状态，无生产作业人员。事发当日车间内的电梯正在维修，当天上午维修人员检查后回去取配件已经离开，所以车间门关闭但未上锁，车间门上有闲人免进的标识。在高压交连牵引机后方有两个纸箱摞在一起，纸箱尺寸（长1.05宽1.05高0.8）米，加上底座高1.94米，上层纸箱内有装塑料颗粒的大包装袋，厂里人都知道高压车间里的大包装袋质量好，可以拿回家盖东西装柴火。现场有一滩血迹距离纸箱0.5米，旁边带轮的转椅座高0.5米，木凳高0.45米，都倾倒在血迹东南侧。高压车间内有一个监控探头，但已损坏多年，无法提取事发现场监控录像。

四、事故造成人员伤亡及善后抚恤情况

事故造成1人死亡，死者张一群，男，63周岁，住址：哈尔滨市松北区对青镇对青村前五道子屯，系哈尔滨市鑫昌电线电缆制造有限公司装卸和勤杂工。该公司按工伤抚恤标准与死者家属达成善后抚恤协议60万元整。

五、原因分析

通过提取相关人员询问笔录和现场勘验情况分析，事故调查组确定事故原因是：张一群打扫到高压车间门口，看门没锁就擅自进入高压车间。张一群将木凳放在带轮的转椅上，踩着木凳翻找上层纸箱里的东西，听到开门的声音，惊慌中踩滑转椅，导致张一群受惊吓摔倒，头部着地，经抢救无效死亡。

六、事件性质

经调查认定，张一群不是高压车间的生产作业人员，其无视高压车间闲人免进的禁止标识和非作业人员禁止进入高压车间的管理规定，擅自进入高压车间，其行为为非生产作业行为；因此不属于生产安全责任事故。     

                                             哈尔滨市鑫昌电线电缆制造有限公司

                                               “3.16”坠落亡人事故调查组

                                                       2020年3月27日